Вакуумная терапия для лечения мягкотканых дефектов

Ключевые слова: вакуумная терапия, дефекты ткани

Вакуумная терапия открытых ран известна давно. Еще в 1798 году английский врач Смит разработал герметическую камеру, создающую отрицательное давление, для лечения воспалительных заболеваний конечностей. В 1804 году Белл предложил отсос для создания отрицательного давления. Однако эффективность их использования существенно повысилась с появлением современных методик, модернизированных вакуумных насосов и перевязочных материалов. Оригинальный VAC аппарат представляет собой отсос, работающий со специальными режимами, соединительные шланги и перевязочный материал (губка, соединяющаяся со шлангом, и сверху герметичная пленка) (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид аппарата VAC

Основные механизмы действия вакуум - терапии следующие:

• активная дренирующая функция (за счет отрицательного давления и герметичности),
• снижение уровня болезнетворных организмов в ране (за счет постоянного отсасывания выделений и очищения раны),
• улучшение кровоснабжения за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла, так как разница давлений внутри и снаружи капилляров меняется и происходит механическое расширение сосудов,
• механическая стимуляция роста грануляционной ткани (за счет механического воздействия пористой губки).

В нашей клинике совместно с Центром Норк-Мараш, локальная вакуумная терапия была использована для лечения дефектов мягких тканей у 9 больных. В эту группу входили 4 больных с остеомиелитом грудины и длительно незаживающими ранами в области грудины после срединных торакотомий, 2 больные с пролежнями в области таза и конечностей, 3 – с открытыми переломами голеней и стоп с мягкоткаными дефектами.

Наша модификация аппарата представляет централизованный источник (отсос) отрицательного давления, режим которого максимально приближен к аппарату VAC. Мы работали в основном интермиттирующим режимом – 120 – 100 мм рт.ст. отрицательное давление, экспозиция час с перерывами на 15 мин. Важным показателем для нас являлась обсемененность тканей (число возбудителей в грамме ткани), которую периодически определяли в течение лечения.

Губку вырезали соответственно форме дефекта и герметично заклеивали самоклеющейся пленкой. Повязка соединялась с прибором поливиниловой трубкой. Повязку меняли каждые 2 дня в случае инфицированных дефектов с обилием некротических тканей. По мере очищения дефекта сроки смены повязки увеличивались до 5 дней (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пролежень до ПХО

Рис. 3. Вид после наложения губки

Использованная нами методика вакуумного лечения местных дефектов тканей предложена в 1993 г. L. Argenta. В основе его работ лежала идея применения полиуретановой губки, особенностью которой является то, что все поры соединены между собой в непрерывные каналы, что обеспечивает беспрепятственный отток экссудата из раны. Ранее вакуумирование ран тоже использовалось в клинической практике, но с применением тканевых салфеток или обычной губки. В эксперименте авторы доказали, что отрицательное давление в ране позволяет быстро редуцировать отек тканей, снизить бактериальное число, улучшить условия кровообращения и ускорить рост грануляционной ткани. Они показали, что эффективным является отрицательное давление от 120 до 200 мм рт. ст., снижение давления ниже 400 мм рт. ст. приводит, наоборот, к нарушению локального кровообращения тканей и очаговым некрозам. Доказано также, что для процесса очищения ран наиболее эффективно постоянное отрицательное давление, а для стимулирования роста грануляционной ткани — интермиттирующее, когда отрицательное давление подается с интервалами в несколько минут.

По нашим данным, использование локальных вакуумных повязок для лечения хронических трофических язв, пролежней оказалось очень успешным. Пациенты уже на 2-3 день лечения отметили уменьшение и полное прекращение болей.

Вакуумная терапия оказалась высокоэффективной для кондиционирования хронически инфицированных дефектов и подготовки их к вторичной пластике. Использование крупноячеистой губки обеспечивало быстрое механическое очищение раны и стремительный рост грануляционной ткани. В некоторых осложненных случаях при каждой смене повязки производили дополнительный хирургический туалет раны под наркозом, хотя в большинстве случаев при применении вакуума отпадает необходимость частой хирургической обработки раны.

По сравнению с обычными повязками, использование вакуума существенно ускоряло и упрощало процесс подготовки дефекта к вторичной пластике.

Мы считаем, что при пролежнях использовать отрицательное давление как радикальное лечение не целесообразно, оно может быть использовано только для краткой подготовки дефекта для вторичной пластики (ротационные мышечно-кожные лоскуты), его пролонгированное использование не приносит существенных изменений в состояние раны.

Вакуум хорошо зарекомендовал себя при лечении глубоких ожогов после их первичного иссечения и одномоментной кожной пластики. Герметичная повязка с отрицательным давлением идеально удерживает на месте свободный кожный трансплантат, который при этом не требует дополнительной фиксации.

Он также может быть использован в случаях краевых некрозов лоскутов для ускорения процесса заживления или при подготовке к вторичной пластике.

Следует отметить, что существуют и портативные аппараты, использование которых позволило бы мобилизовать пациентов в ранние сроки, и многих из них лечить амбулаторно.

В целом вакуумная терапия оказалась эффективным средством в комплексном лечении пациентов в условиях современного отделения пластической и реконструктивной хирургии.

Литература

1. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience, Annals of Plastic Surgery, 1997; 38(6): 563-77.
2. DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W., Molnar J.A. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with expose bone. Plastic and Reconstructive Surgery, 2001; 108(5): 1184-91.
3. Mendez-Eastman S. Negative pressure wound therapy, Plastic Surgical Nursing, 1998; 18(1): 27-37.

Вопросы, ответы, комментарии